14. Право на охрану здоровья и медицинскую помощь

В соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации государственные и муниципальные учреждения здравоохранения оказывают медицинскую помощь гражданам бесплатно, за счет бюджетных средств, страховых взносов и иных поступлений. В развитие этой конституционной нормы Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" постулирует недопустимость отказа в медицинской помощи и ее доступность на всей территории страны. Кроме того, Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" определяет все виды медицинской помощи, случаи ее предоставления за счет бюджетных средств, а также порядок формирования и расходования средств, направляемых на обязательное медицинское страхование (ОМС).

В совокупности все эти нормы как будто сполна обеспечивают право на квалифицированную медицинскую помощь в гарантированном объеме без взимания платы. На практике, однако, так получается не везде и не всегда: на первый взгляд стройная система дает сбой, сталкиваясь с особенностями нашей системы управления, в данном случае здравоохранением.

В марте отчетного года к Уполномоченному обратились жители жилого комплекса, построенного на землях Минобороны России в Мирском проезде городского округа Балашиха Московской области. Заявители сетовали на то, что все социально-значимые учреждения, в том числе поликлиника и больница, находились на большом удалении от места их жительства, а вечные пробки на окрестных дорогах делали эти учреждения еще менее доступными.

Особенно серьезные трудности возникали у жителей комплекса при вызове скорой помощи. Машины скорой помощи из Центральной районной больницы г. Балашиха, к которой был "приписан" указанный жилой комплекс, добирались к больным порой по несколько часов. При том что, согласно приказу Минздравсоцразвития России от 01.11.2004 г. № 179 (утратил силу с 01.01.2014 г.), должны были приезжать максимум за 20 минут. Между тем в 50 метрах от жилого комплекса начинался столичный район Новокосино, где имелась подстанция скорой помощи, исправно отказывавшаяся принимать вызовы с "чужой" территории. С 2009 года, когда, так и не дождавшись приезда скорой помощи, скончался трехлетний ребенок, заявители вели безрезультатную борьбу за свое право на медицинскую помощь.

Возмутившись, но не удивившись этой истории, Уполномоченный в марте отчетного года довел ее до сведения Президента Российской Федерации, который сразу же поручил Министру обороны Российской Федерации, мэру Москвы и и.о. губернатора Московской области изыскать решение проблемы.

В скором времени из Контрольного управления Президента Российской Федерации Уполномоченному сообщили о том, что Департамент здравоохранения г. Москвы, Министерство здравоохранения Московской области, Московский городской фонд ОМС и Территориальный фонд ОМС заключили четырехстороннее соглашение, в рамках которого Департамент здравоохранения г. Москвы обязался прикрепить жителей многострадального жилого комплекса к расположенным поблизости медицинским учреждениям.
Выражая свою признательность всем участникам этого поистине "исторического" четырехстороннего соглашения, Уполномоченный не берется даже представить, насколько велик и необозрим перечень локальных проблем, решение которых требует личного вмешательства Главы государства. (См. приложение 2.14.1.)

В целом, однако, Уполномоченный не склонен думать, что подобные проблемы, по крайней мере в сфере здравоохранения, возникают, только потому что кому-то в государственном аппарате не хватает желания, умения и времени посмотреть на них глазами граждан. Главная причина видится в запутанности и сложности существующих программ медицинской помощи, в многообразии источников их финансирования.

Скорая медицинская помощь рано или поздно оказывается повсюду даже при отсутствии полиса ОМС. С получением других видов медицинской помощи, предусмотренных базовой программой ОМС, - первичной медико-санитарной и профилактической помощи, а также специализированной медицинской помощи, согласно установленному перечню, дело обстоит несколько сложнее. В принципе медицинский полис, выдаваемый страховой организацией, действует на всей территории страны, то есть является универсальным документом, гарантирующим оплату медицинской помощи, предоставленной пациенту в рамках базовой программы ОМС. Однако случаи, когда он реально действует вне территории "своего" субъекта Федерации, имеющего необходимые для этого страховые средства, к сожалению, единичны. Что нужно сделать, чтобы таких случаев не было совсем, чтобы система обязательного медицинского страхования стала по-настоящему обязательной для всех медицинских учреждений на всей территории страны? Стандартный подход к задаче предполагает разработку новых нормативных актов, дополняющих или конкретизирующих уже существующие. Уполномоченный не считает такой подход оптимальным. Куда важнее добиться исполнения норм действующего законодательства. В идеале же стоит подумать и о том, как его упростить, например, оптимизировав процесс перераспределения финансовых средств.

Отдельная проблема - обеспечение людей, страдающих редкими (орфанными) заболеваниями, жизненно необходимыми лекарственными препаратами. Как известно, в настоящее время оно полностью осуществляется за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации (п. 9 ст. 83 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"). На самом деле, конечно, всем понятно, что эта ноша для большинства регионов непосильна. Годовой курс лечения одним из таких жизненно необходимых препаратов может, например, составить 24 млн рублей. Где найти такие средства в бюджете дотационного региона или даже региона-донора, непонятно. Ясно зато, что фактический отказ государства от предоставления жизненно необходимых лекарств людям, страдающим орфанными заболеваниями, содержит признаки нарушения их конституционных прав, предусмотренных ч. 1 ст. 20 и ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации.

Описанная проблема стоит чрезвычайно остро едва ли не во всех субъектах Российской Федерации и на их уровне решения, похоже, не имеет.

В июне отчетного года Уполномоченный по правам человека в Республике Татарстан в письме к федеральному Уполномоченному попросила его поставить перед Правительством Российской Федерации и Минздравом России вопросы о выделении регионам дополнительных средств из федерального бюджета на приобретение лекарственных препаратов, жизненно необходимых людям, страдающим орфанными заболеваниями, и о расширении перечня препаратов, закупаемых централизованно за счет средств федерального бюджета.
____________________
В ноябре 2012 года инвалид II группы С., страдающая редким заболеванием, обратилась к Уполномоченному в связи с отказом органов исполнительной власти г. Санкт-Петербурга обеспечить ее необходимым лекарственным препаратом ввиду его чрезмерно высокой для регионального бюджета стоимости.

Из жалобы усматривалось, что вопреки рекомендованной С. Институтом детской гематологии и трансплантологии СПбГМУ им. акад. Павлова схеме лечения конкретным лекарственным препаратом Комитет по здравоохранению Администрации г. Санкт-Петербурга предложил ей менее затратное альтернативное лечение.
____________________
Учитывая, что количество подобных обращений постоянно растет, и обоснованно полагая, что решить проблему исключительно за счет средств бюджетов субъектов Федерации не удастся, в ноябре 2012 года Уполномоченный обратился к Министру здравоохранения Российской Федерации с предложением о внесении изменений в Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", предусматривающих лекарственное обеспечение лиц, страдающих орфанными заболеваниями, за счет средств как федерального, так и региональных бюджетов.

В ответе, поступившем в декабре 2012 года, Минздрав России не смог дать объективную и однозначную оценку необходимости внесения в Закон предложенных изменений. Ведомство также сообщило, что ведет разработку стандартов оказания помощи людям с редкими заболеваниями, пообещав впоследствии сделать искомые стандарты основой для планирования объемов финансирования.

Не вполне удовлетворенный таким "долгоиграющим" ответом Уполномоченный в июле отчетного года вновь обратился в Минздрав России с просьбой подумать все же о неотложных мерах для улучшения бюджетного финансирования лекарственного обеспечения указанных больных. В августе отчетного года министерство сообщило о том, что проект федерального закона, направленный на устранение законодательных пробелов в полномочиях федеральных органов исполнительной власти по вопросам порядка и механизма формирования перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, согласован и внесен в Правительство Российской Федерации. После принятия указанного нормативного акта существующие перечни лекарственных препаратов будут системно пересмотрены.

На момент подписания настоящего доклада о дальнейшей судьбе проекта этого федерального закона Уполномоченному ничего известно не было. Пока же Уполномоченный не смог, к сожалению, обнадежить ни коллегу из Республики Татарстан, ни заявительницу из г. Санкт-Петербурга.

Фактически, таким образом, обеспечение жизненно необходимыми препаратами людей, страдающих орфанными заболеваниями, в должной мере налажено быть не может. Камнем преткновения остаются нестыковки во взаимоотношениях бюджетов различных уровней и в распределении полномочий между федеральными и региональными органами власти.

Столь же трудно решается и проблема оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Исчерпывающий перечень видов такой помощи содержится в Приложении к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.12.2013 г. № 916н. Все прочие виды медицинской помощи высокотехнологичными не признаются. Дело, однако, в том, что указанный перечень составлен без учета специфики некоторых отдаленных регионов, не имеющих возможности предоставить своим жителям и куда менее технологичную медицинскую помощь. Не следует ли в этой связи подумать о составлении региональных дополнений к единому перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи. Нуждается в серьезной корректировке и принятая система ее квотирования. Опыт показывает, что в начале года выделяемую каждому региону квоту на высокотехнологичную медицинскую помощь можно оформить сравнительно быстро, примерно за один месяц. Как быть тем больным, кому она требуется немедленно, наука государственного управления умалчивает. Впрочем, к весне оформление искомой квоты еще больше замедляется, а во второй половине года кончаются и сами квоты. И тут на помощь больным приходят благотворительные фонды, оплачивающие их "высокотехнологичное" лечение в расчете на получение компенсации из бюджета. Фактически вся эта громоздкая система придумана только для того, чтобы помочь органам здравоохранения остаться такими же косными и неповоротливыми, как прежде.

Обе описанные проблемы, по мнению Уполномоченного, должны стать предметом глубокого анализа, с максимальным учетом как положительного, так и отрицательного опыта системы здравоохранения других стран.

Правом на получение качественной и своевременной медицинской помощи обладает каждый гражданин нашей страны, в том числе и тот, кто отбывает наказание в виде лишения свободы. В этой связи вновь возникает вопрос о передаче медицинских учреждений уголовно-исполнительной системы в ведение Минздрава России, на чем уже не первый год настаивает Уполномоченный.

Как известно, предложения на этот счет пока не встретили полного понимания. Их фактически единственным отзвуком оказался начатый в декабре 2010 года эксперимент по переводу медицинских учреждений УИС в ряде регионов в прямое подчинение центральному аппарату ФСИН России.

В январе отчетного года Уполномоченный обратился к директору ФСИН России с просьбой проинформировать о результатах эксперимента по состоянию на конец 2012 года.

Согласно поступившему в марте ответу ФСИН, эксперимент на первых порах проводился в исправительных учреждениях, работающих на территории трех субъектов Российской Федерации, - в г. Санкт-Петербурге, Ленинградской и Тверской областях.
В 2012 году экспериментальные медико-санитарные части были созданы еще в 8 субъектах. Таким образом, на начало отчетного года в эксперименте участвовали исправительные учреждения: в республиках Адыгея и Мордовия, Чувашской Республике, Краснодарском и Приморском краях, Архангельской, Ивановской, Иркутской, Тверской и Ленинградской областях, а также в г. Санкт-Петербурге.

В Тверской области, г. Санкт-Петербурге и Ленинградской области созданы независимые медицинские учреждения, имеющие разветвленную структуру, - филиалы, больницы, медицинские части, здравпункты, центры медицинской и социальной реабилитации, военно-врачебные комиссии. Медицинская помощь оказывается в объемах, соответствующих базовым программам ОМС. Обеспечены гарантии самостоятельности медицинских работников в принятии решений по вопросам их профессиональной компетенции. Заметно улучшилась лечебно-диагностическая база медицинских учреждений, налажено их взаимодействие с государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения. (См. приложение 2.14.2.)
Подводя промежуточные итоги эксперимента, можно констатировать, что дело сдвинулось с мертвой точки. Все еще требует решения вопрос увеличения финансирования медицинских учреждений уголовно-исполнительной системы с целью их модернизации. А также вопрос включения осужденных в систему ОМС, который еще не начали решать.

К Уполномоченному поступает немало обращений осужденных и их родственников, в которых заявители жалуются на решения органов судебной власти, отказывающих первым в освобождении от отбывания наказания в связи с тяжелой болезнью, как это предусмотрено ст. 81 УК РФ. Отнюдь не пытаясь поставить под сомнение обоснованность всех вынесенных судебных решений, Уполномоченный считает нужным подчеркнуть, что осужденные, страдающие тяжелыми и тем более хроническими тяжелыми болезнями, имеют право на гуманное отношение к себе и на освобождение от отбывания наказания, если умышленное нанесение ими тяжкого вреда своему здоровью с целью последующего освобождения не доказано в суде.

Политика государства в области охраны здоровья включает также программу профилактических мероприятий. В некоторых случаях, однако, например, те же профилактические прививки вместо выработки иммунитета к конкретному инфекционному заболеванию провоцируют само это заболевание, порой с тяжелыми последствиями. Речь идет о гражданах, признанных инвалидами вследствие поствакцинального осложнения, вызванного профилактическими прививками.

Согласно статьям 19, 20 Федерального закона от 17.09.1998 г. № 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" такие граждане имеют право на получение государственного единовременного пособия в размере 10 тыс. рублей, а также на получение ежемесячной денежной компенсации в размере 1 тыс. рублей. Однако до начала отчетного года проблема состояла в том, что соответствующий правовой механизм, предусматривающий индексацию производимых выплат, предусмотрен не был, в связи с чем размер социальных выплат не менялся с 2000 года. Такие выплаты являлись недостаточными, они даже не восполняли в необходимом количестве расходы на лечение.

Еще в сентябре 2008 года к Уполномоченному в защиту прав инвалида I группы А. обратилась его мать Л. с жалобой на низкий размер ежемесячной денежной компенсации, предусмотренной упомянутым Федеральным законом, а также с просьбой обратиться в Государственную Думу по вопросу внесения в Закон изменений, предусматривающих увеличение размера денежных выплат.

В связи с этим в том же месяце Уполномоченный обратился к Председателю Комитета Государственной Думы по труду и социальной политике с просьбой рассмотреть вопрос о возможности внесения изменений в статьи 19 и 20 Федерального закона "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" и корректировки размера выплат с учетом темпов роста инфляции.

По результатам обращения Уполномоченного в Государственную Думу Федеральным законом от 25.12.2012 г. № 264-ФЗ "О внесении изменений в статью 20 Федерального закона "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" были внесены изменения. В частности, ст. 20 дополнена пунктом 2, согласно которому размер ежемесячной денежной компенсации подлежит индексации с 1 января каждого финансового года с учетом установленного федеральным законодательством уровня инфляции. Размер государственного единовременного пособия остался неизменным.